244.急性坏疽性胆囊炎

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除了卡维，没人知道罗加罗为什么要做这台手术。

手术需要手术适应症，还需要有完成这台手术的技术支持，胆囊切除术就经历了“不能切，可以切，不切只取石，有结石就得切，有症状才切，能腔镜就腔镜切”的坎坷过程。

现如今，胆囊切除术的适应症是有症状的胆囊结石患者（有症状才切），而非过去认为的（有结石就切）。

但也有例外，比如病人居住在医疗条件较差的偏远地区，有胆囊结石可以考虑进行预防性胆囊切除。19世纪的医疗条件绝对算不上好，像罗加罗这样的病人确实得尽快手术切除胆囊。

罗加罗是有症状的典型，右上腹剧烈疼痛，压痛反跳痛明显，有墨菲氏征，刚测量体温39c，基本能确定就是胆囊炎。

就算卡维的诊断出现了错误，高热腹痛三天也需要尽快做开腹探查，所以不论如何手术总不会错的。

“胆囊手术基本以切除为主，因为里面有大量结石，而且急性炎症很容易变成慢性，保留胆囊并不明智，甚至会起反效果。”

卡维本来想取上腹部正中切口，但对诊断的自信还是让他取了胆囊手术最常用的右侧肋缘下切口“我在路上已经说了胆囊炎的症状和手术适应症，现在就是胆囊切除术的切口选择。”

赫曼将拉钩分给了达米尔冈和贝克特，一人牵皮肤和皮下组织，另一人则牵开右上腹肋缘，自己则和卡维一起向下切开皮肤和组织。

他边做着助手的工作，边想着这台全新手术，并且很快就有了自己独立思考之后产生的疑问“如果只是结石的话，可不可以切开胆囊，取走里面的结石，或许可以再冲洗一下，等干净之后，再把胆囊缝合住？”

这是一个不错的提议，至少在现代普外科早期确实有这样一种观点。甚至于到了20世纪末手术技术已经发展到了一定的高度，也有人提出相似的观点。

只可惜，现代医学所遵循的循证医学用大样本数据解决了争议。

“没必要，直接切掉就好。”卡维一改往常专注于精细化操作的手术态度，直接否定掉了这个观点。

赫曼的想法限于19世纪的腹腔解剖，和多尼尔森以及尹格纳茨十分相似“可胆囊周围的解剖结构非常凌乱，切除很容易引起操作失误，切开取石就没这种难题了，或许”

卡维用自己的持针器敲了敲他手里的组织钳，提醒道“提议是好的，但这是我的手术，所以我说了算。”

“是。”

“如果你觉得胆囊切除不好，完全可以亲自处理这类病人。”卡维并没有责怪他的意思，“但我觉得在进入腹腔之后，你应该就会打消这样的念头。”

赫曼听不懂他这句话的意思，直到切口向下，一路剖开腹部，看到并轻轻翻起肝脏脏面，才渐渐意识到问题的严重性。

“给我脏器拉钩。”卡维拿过护士给的钩子，帮忙压住肝脏，微微向上抬起，说道，“看到肝脏下方的组织结构了么？”

“看到了。”

“能看清么？”

“不能”

“我之前在做阑尾炎切除的时候就说过，炎症会刺激周围组织黏连，本来区分黏连就非常困难，并不存在单纯切开胆囊比切除胆囊要方便的可能。而且”

卡维看着混乱的胆囊三角和周围脓性液体，感觉不妙“大网膜都包裹上来了，周围还能看到黄绿色液体。”

“这些是脓液？”

“可能吧。”

卡维用组织钳慢慢分离这些黏连组织，动作越发小心谨慎“我们首先要处理的黏连部位并非肝胆，而是肝胆下方的结肠肝曲。在分离这种黏连时需要格外小心，要在保证基本手速的前提下做到仔细分离，不损伤周围组织。”

分离结肠肝曲上方的组织游离结肠肝曲，通常分离到十二指肠第二段和胰头部。然后把湿润的纱布垫放在胆囊与横结肠、十二指肠之间，再将横结肠向下方拉开，使胆囊颈部得到良好暴露。【1】

然而只是暴露出一部分的胆囊就已经让他们吓了一条，这和他们平时尸体解剖时看到的胆囊完全不同。

卡维用组织钳轻轻触碰了胆囊壁，说道“黏连严重，表皮张力高，形态增大，质地还很脆，典型的坏疽性胆囊炎，一不小心就会破掉。如果出现破漏，里面的脓液倾洒而出，后果不堪设想。”

“会怎么样？”

“类似于急性腹膜炎，最后会出现休克。”

胆囊肉眼可见的发黑增大，且周围组织包裹紧密。连最简单的胆囊周围组织都分离不干净，那最重要的胆囊三角就更麻烦了。那儿的解剖结构全混在了一起，全是血管和胆管，损坏了谁都是要命的，会极大地影响了手术预后。

普通胆囊切除，会对胆囊本身做简单的牵拉。

比如可以钳夹住胆囊壶腹部，向头部和侧方牵拉，再打开肝十二指肠浆膜层，这样就能明确肝门内解剖关系。【2】

可现在胆囊的质地根本禁不起钳夹，不破就已经谢天谢地了，怎么做分离？

卡维放下了组织钳，暂缓了原定的胆囊切除术，换了个思路。既然胆囊肿胀黏连严重，又害怕它破溃漏液，那索性将这些麻烦解决掉再做手术“护士，给我个针筒。”

针筒扎入胆囊底【3】，缓缓抽出了4l脓液，胆囊表面张力变小，卡维也从穿刺中发现了两个关键点。

一是穿刺时发现了胆囊壁很厚，应该超过了4，这是胆囊炎症刺激后增生引起的。二是脓液并不算多，里面更多的还是胆结石，尤其是泥沙样的胆结石。