193.反省、鉴别诊断、腹内探查

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【本章内容更多的是临床思路，很难用图片来展示，硬核程度超过了之前的唇腭裂，硬啃的都是勇士。个人建议等过两天本章放出来可以试着看看，如果啃不下不用勉强自己。】

19世纪没有任何术前检查仪器，一切都只有最基本的触诊和听诊。

卡维对费尔南一共做过三次触诊，第一次只是简单的触碰了一下肝脏，为的是明确乳腺增生的病因。

他确实有些失误，也是因为肝硬化到了这种程度没有手术的必要，也没有内科治疗的可能性，所以没有对脾脏进行触诊，也没有按照现代临床标准去测量腹水。

第一次触诊的判断是单纯肝硬化导致的乳腺增生。

在卡维看来，肝硬化已经判了费尔南的死刑，之后的乳腺增生切除也只是因为本人强烈要求下的产物罢了。

第二次触诊在o丸出现肿胀的一个月后。

当时费尔南左侧o丸突然肿大胀痛，卡维简单做了一次腹部体检，在明确了肝硬化的情况下给予o丸癌可能的诊断，术后切片病理也能确定是肿瘤。当时他就有预感，肝硬化可能是o丸癌转移后造成的。

虽然只有短短一个月的时间，出现那么大体征改变有些奇怪，但考虑到当时的环境，恶性肿瘤层出不穷且发展迅速，病程进展还在可以解释的范围内。

就这样，直到两天前，卡维给费尔南做了第三次腹部触诊。

他这次系统性地做了全套体检，肝脏的质感依然是肝硬化，腹腔内有大约700-1000l左右的肝腹水。同时脾脏体积巨大，下缘已经到了肚脐的位置。

其实最后的诊断并没有偏离太多，依然是肝硬化导致门脉高压，进而影响到了食管胃底静脉，出现曲张破裂。而脾脏肿大也是因为门静脉高压，导致血流梗阻，进而出现脾脏充血亢进才会变得如此巨大。【1】

这种情况，如果是普通病人，卡维依然不会建议手术。

一来是风险太大，病人很有可能死在手术台上；二来还是手术没有根治的可能，效果达不到预期不说，还会因为过差的身体素质影响寿命。

肝硬化蛋白丢失严重，免疫力肯定要差不少，同时凝血能力也差。【2】

单是一个腹水感染就已经非常头疼了，说不定还会引起术中出血不止，都是外科手术中需要避开的大麻烦。这也是为什么现代手术需要查肝肾功能的原因之一，不正常的肝功能会大大增加手术风险。【3】

从结果来看卡维没有出错，肝硬化的结局就是如此，在没有肝移植可能的情况下，非手术对症姑息治疗比如抽取肝腹水减轻腹胀，就是最好的处理办法。

但从原则上来讲，卡维还是犯错了。

促成这种错误的原因有很多。

可能是渐渐习惯了19世纪的独断性诊断风格，可能是自信心爆棚，也可能是当初时间太晚自己太累。总之检查上有疏漏就需要反省，医生本就是在这种反复错误中不断吸取教训才能完善提高自身的水平。

现在回头看看这一路走来，判断失误可能也在潜意识下左右了卡维的决定，最后成了他提出手术建议的原因之一。

在切开费尔南肚子之前，卡维简单制定了手术流程。先切掉巨大的脾脏，然后做脾肾静脉分流，具体如何分流看腹腔条件，最后再处理肝脏处的肿瘤和食管胃底的曲张静脉。

切脾和脾肾静脉分流是必须要做的，这能大大延缓胃底静脉曲张的程度。【4】

后两者就见仁见智了，肝脏转移瘤就算在现代也大概率不会手术，而对于血管曲张本身往往需要切掉一部分胃或者直接切掉病变的食管。这样就涉及到开胸问题，在缺乏开胸能力的现在未必是个好选择。

除此之外，卡维还有其他选择，但条件受制实在难以施展。【5】

而费尔南的肝脏功能也无法耐受长时间的手术，单是切掉脾脏就已经极大增加了术后死亡的风险。这毕竟是手术，不是解剖，所以能省就省。【6】

但在开腹后，之前建立的一切前提都变得诡异起来。

脾脏确实够大，非常大，大到让身边的一二三助都震惊的地步。那些坐在靠前的观众，也能清楚看到这块霸占了左侧1/3腹腔的脾脏。

只要稍稍懂一些腹腔解剖结构，都会被这种巨脾吓一跳。

卡维解释了脾脏巨大的原因，即使绝大多数人都听不懂也没关系，或者说他根本不在意，因为卡维面前还有个令人困扰的难题在等着他。

肝硬化之所以叫肝硬化是因为肝脏质地会变硬，体积会相应缩小，表面凹凸不平出现各种大小不一的结节。就像一大块臭豆腐，内里软嫩的部分被长时间热油炸透，最后皱缩成了一小块，硬得难以下口。【7】

然而现在卡维手里的这个肝脏只在边缘有韧感，表面也有点硬，但在视觉上却没有达到普通肝硬化的感觉。

它的表面没有结节，整体质地还算可以，体积应该有缩小但缩小得很不明显。

同一种病症会因为不同的病因，产生孑然不同的处理方式，费尔南的腹腔并非卡维之前诊断的那样，预设的手术方案就变得不一定适用了。即使真的适用，本着手术谨慎的态度，卡维也不敢贸然下刀。

得做鉴别诊断明确下病因才行。

肝脏缩小不明显难道就表明他没有肝硬化么？

没有肝硬化就大概率不会有门静脉高压，也不会出现食管胃底静脉曲张，巨脾也就无从说起

卡维站在手术台边，手还在捣鼓着肝脏，脑袋陷入了沉思。或许是单纯的门静脉高压，比如肿瘤单纯侵犯了门静脉系统导致门静脉梗阻，从而产生了静脉曲张和脾脏亢进和充血。

是肿瘤的癌栓留在了门静脉系统？

可这是原发性肝癌才可能出现的情况，而且手术非常麻烦，需要找到栓塞的血管，切开取出栓子才能缓解。对于没有任何检查手段的卡维来说，难度太高了。

如果真是这种情况反而简单了，直接切掉脾脏，做好分流就能关腹，所以卡维还是希望找找有没有其他的可能性。

还有一种可能是肝门胆管癌，可很快又被他否掉了。

肝门胆管癌肯定会有胆道梗阻，黄疸是第一症状，程度也要比他现在严重得多。肝脏实质会出现萎缩，摸上去倒是和这种差不多。

上消化道出血虽不常见，但不代表没有。这种出血并非门脉高压产生的静脉曲张，而是因为胆管癌会向外侵犯进入十二指肠，一旦破坏了肠黏膜，就会出现消化道出血。

虽然卡维做过体检，费尔南有颈静脉怒张【8】，肝门肯定有问题，但依然无法排除消化道出血的可能性。

其实就算无视这一点，还有一个问题就是腹水怎么来的？

除非出现肝内转移并引起肝硬化，才有可能出现腹水。可真要达到这种程度，费尔南早就成小黄人了，甚至连大便都是白的。【9】

如果从巨大的脾脏出发，再算上腹水、门脉高压、上消化道出血，这些倒是让卡维想到了原发性骨髓纤维化。